“天价药”破局：保险、支付如何创新

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大家保险集团总经理徐敬惠认为，需要解决的一个重要问题就是给全民加上安全的医疗保障，如果没有这个保障，很有可能会“因病致贫、因病返贫”。

11月10日，HELLO MEDITRUST镁信健康四周年暨行业生态峰会在上海时尚艺术中心召开，来自医院、保险、医药企业的专家代表，共同讨论了健康保险产业融合发展之道。

上药控股总经理李永忠表示，由于医疗费用快速增长、我国人口老龄化加速等原因，我国的医保基金面临越来越大的支付压力，因此，为构建更加全面的多层次的医疗保障体系，商保在参与社会治理方面能够发挥更大的作用。

“天价药”困局：药品价值与患者支付能力之间存在巨大鸿沟

11月12日，国家组织的医保目录药品谈判顺利收官，此前备受关注的“天价”网红药CAR-T产品阿基仑赛注射液最终未能进入医保目录谈判环节。

CAR-T价值120万元，治疗目标治疗必须是复发难治的大B细胞淋巴瘤患者。

李永忠在会上分享道，CAR-T120万一个疗程，但当天这个消息公布后，瑞金医院急诊、门诊当天接收到了668位患者电话咨询，要求打CAR-T。可见，如果国家保险是不能覆盖的，商业保险，特别是创新支付前景将非常广阔的。

复星凯特COO齐渊元表示，CAR-T的特点很鲜明：高价值、高价格、一次性，同时又给整个患者带来很好获益，这样的产品在支付上挑战有很多。

UCB中国区总经理吴昕也表示，其一款 “自身免疫”产品（生物类药）价值相对来说比较高的，但大量的临床数据显示疗效具有优越性，尤其对于怀孕女性。不幸医保谈判没有成功，在支付上面临比较大的挑战。

医保难入，商保、支付如何创新？

《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称“规划”）中提出要建设“五个医保”，其中之一就是协同医保。在具体措施上，“协同医保”指提出在巩固基本医疗保障的同时，积极发展商业健康保险，鼓励职工医疗互助、慈善捐赠等多种形式的保障协同发展。《规划》还提出完善医药价格和采购机制，优化医疗服务价格结构，有效发挥医保基金战略性购买作用。

东吴人寿健康保险事业部总经理陈加丰表示，2019年在商保支付占比只有3.6%，按照国际上的平均水平，商保的支付应该是在10%以上。我们希望近期能不能达到5%，未来能不能提升到15%。

目前，复星凯特及药明巨诺都已经与包括平安健康、镁信健康在内的国内多家商保公司达成战略合作，希望借此降低患者负担。

齐渊元表示，这是从患者端入手解决问题的思路。如果患者短期支付能力较弱，长期的绝对支付能力允许的情况下，就要看他愿意不愿意拿出钱来治疗。

蔡三军是复旦大学肿瘤医院大肠癌首席专家，他认为，实现“健康中国2030”需要做更多预防工作，包括保险公司，比如，肠癌50%可以预防。因为预防疾病，也可以帮助很多病人。

吴昕认为，要想实现健康领域的“共同富裕”，需要做四点：第一，医学知识科普；第二，预防，我们需要更多地预防疾病发生，而不是最后治病；第三，提升医疗服务的可及性，在中小城市、欠发达地区，医疗服务水平，包括医疗人员培训还是需要进一步加强；第四，提供更多创新支付产品，以更可及的价格，让更多患者可以用上。他认为，只靠创新公司降价格无法实现“健康中国”。

齐渊元分享了复星凯特的解决方案：第一，短期支付能力上，提出药品分期支付方案；第二，参与“惠民保”、沪惠保；第三，疗效保险，让疗效好的部分患者付一部分钱，让疗效不好的患者少付点钱；利用“三医联动”式平台，与商业保险、药企、医生代表共同合作。

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